- Für welche Früherkennungsuntersuchungen werden Kosten übernommen?
- Erstattet die PBeaKK Behandlungen durch Heilpraktiker?
- Gibt es Behandlungen, die von einer Kostenübernahme ausgeschlossen sind?
- Was ist zu tun, wenn ich ein Hilfsmittel verordnet bekomme?
- Wer gilt als chronisch krank nach der Chroniker-Richtlinie?
Egal, welchen Arzt Sie in Anspruch nehmen: zu den ärztlichen Leistungen zählen alle anfallenden Untersuchungen und Behandlungen. Auch Therapieformen wie physikalisch-medizinische Leistungen, Inhalationen, Krankengymnastik, Massagen, Hydrotherapie, Wärmebehandlung sowie Elektro- und Lichttherapie können von Ärzten angewandt werden.
Ob Privatarzt oder Arzt mit gesetzlicher Kassenzulassung: Im Krankheitsfall haben Sie die freie Wahl unter allen Ärzten. Ihr Arzt rechnet seine erbrachten ärztlichen Leistungen über die Gebührenordnung für Ärzte – kurz GOÄ – ab und stellt Ihnen eine Rechnung aus. Diese Rechnung müssen Sie selbst an Ihren Arzt bezahlen.Unsere Empfehlung: Reichen Sie Ihre Rechnungsunterlagen zeitnah mit einem Leistungsantrag oder unserer EinreichungsAPP bei uns ein. Überweisen Sie den Rechnungsbetrag – sofern es das Zahlungsziel erlaubt – erst an Ihren Arzt, nachdem Sie unseren Erstattungsbescheid erhalten haben.
Voraussetzungen für unsere Erstattungsleistungen
Wir übernehmen Ihre Kosten für ärztliche Leistungen, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen:
- Ihr Arzt hat Sie aufgrund einer Krankheit oder im Rahmen einer gesetzlich geregelten Vorsorge behandelt. Um die medizinische Notwendigkeit der ärztlichen Leistungen zu dokumentieren, gibt Ihr Arzt eine Diagnose beziehungsweise den Vorsorgeanlass an.
- Die Behandlungsmethoden sind nach den rechtlichen Regelungen der Bundesbeihilfeverordnung zugelassen und nicht ausgeschlossen.
- Die Gebühr muss berechnungsfähig sein und den Vorgaben der GOÄ entsprechen.
Wir erstatten Ihnen ärztliche Leistungen nach dem Gebührenrahmen der GOÄ zu unseren Kassensätzen:
- 1,9-fach für ärztliche Leistungen
- 1,5-fach für medizinisch-technische Leistungen
- 1,15-fach für Laborleistungen
Überschreitet die von Ihrem Arzt abgerechnete Gebühr den sogenannten „Regelsatz der GOÄ“, erstatten wir ärztliche Leistungen bis zum 3,5-fachen, medizinisch-technische Leistungen bis zum 2,5-fachen und Laborleistungen bis zum 1,5-fachen Satz. Eine genaue Definition dieses „Regelsatzes“ finden Sie in unseren Ratgebern „Ärztliche Leistungen“. Voraussetzung für unsere Erstattung: Ihr Arzt begründet das Überschreiten für jede einzelne Leistung verständlich, nachvollziehbar und einzelfallbezogen. Diese schriftliche Begründung muss Ihr Arzt daher speziell auf Ihre Person abstimmen und ausführlich formulieren. Pauschale Begründungen erkennen wir nicht an, da sie gebührenrechtlich nicht ausreichend sind.
Als unser A-Mitglied haben Sie die freie Wahl unter Ärzten, die am Vertrag mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung beteiligt sind. Es handelt sich hierbei um dieselben Ärzte, die auch gesetzlich Versicherte in Anspruch nehmen können.
Vertragsärzte rechnen grundsätzlich direkt mit uns ab – einfach und bequem über Ihre Versichertenkarte. Wenn Sie erkranken, haben Sie bei bei einem Vertragsarzt bei Vorlage Ihrer Versichertenkarte jederzeit Anspruch auf eine kostenfreie Behandlung. Sie erhalten also keine Rechnung. Ferner brauchen Sie weder Eigenbehalte noch Zuzahlungen zu leisten.
Lediglich in einigen Ausnahmefällen kann Ihr Arzt nicht über Ihre Karte abrechnen. Sie erhalten dann eine Rechnung von ihm. Reichen Sie in diesem Fall Ihre Rechnung mit einem Leistungsantrag bei uns ein. Sie erhalten dann von uns den erstattungsfähigen Betrag. Die Rahmenbedingungen für unsere Kostenübernahme von Rechnungen finden Sie hier.
Erhalten Sie in diesen Fällen von Ihrem Arzt vorab einen Kostenvoranschlag – beispielsweise für eine Operation – und reichen diesen bei uns ein, ist es uns nicht möglich, unsere genaue Kostenübernahme vorab festzulegen. Grund hierfür ist, dass die Umstände der Behandlung darüber entscheiden, ob eine Leistung erstattungsfähig ist oder nicht. Bitte beachten Sie daher, dass wir Sie trotz Vorlage eines konkret erscheinenden Kostenvoranschlags lediglich allgemein informieren können. Unsere konkrete Erstattungsleistung können wir erst festsetzen, wenn wir Ihre endgültige Rechnung geprüft haben.
Weiterführende Informationen für Sie
Unser Serviceangebot: Zweitmeinung Krebs
Wenn es um die Aufrechterhaltung unserer Gesundheit geht, sind wir auf die Expertise und das Wissen von Ärzten angewiesen. Stehen schwere Entscheidungen an, ist eine ärztliche Zweitmeinung empfehlenswert. Erfahren Sie mehr über unser kostenfreies Serviceangebot "Zweitmeinung Krebs".
Unser Tipp: Arzt-Suche
Finden Sie mit der bundesweiten Arzt-Suche einen geeigneten Arzt, der auf Ihr Krankheitsbild spezialisiert ist.