So schließen Sie die ISH-Stufe ab
Um in die ISH-Stufe aufgenommen zu werden, müssen Sie keine besonderen Voraussetzungen erfüllen: Es muss weder eine andere Zusatzversicherung bei der PBeaKK abgeschlossen sein noch gibt es eine Altersbegrenzung oder die Notwendigkeit einer Gesundheitsprüfung.
Bei implantologischen Leistungen stehen Ihnen zunächst Leistungen aus der Grundversicherung der PBeaKK, der Beihilfe oder eines anderen Kostenträgers zu. Weitere Kosten können Sie aus der ISH-Stufe erhalten: Dies sind 100 Prozent des Selbstbehalts für das zahnärztliche Honorar im Rahmen der anerkennungsfähigen Höchstsätze sowie 60 Prozent des Selbstbehalts für Auslagen, Material- und Laborkosten. Letztere können gesondert berechnet werden.
Beachten Sie, dass die Leistungshöhe auf einen Zweijahreshöchstsatz von maximal 3.600 Euro beschränkt ist.
Implantate bei Zahnersatz
- Leistungen: 100 % des Selbstbehalts für zahnärztliches Honorar und 60 % des Selbstbehalts für Auslagen, Material- und Laborkosten
- Höchstsätze:
- 1. + 2. Versicherungsjahr: 900 €
- 3. + 4. Versicherungsjahr: 3.000 €
- 5. + 6. Versicherungsjahr1: 3.600 €
1für jede weitere Zweijahreshöchstsätze gilt der maximale Höchstsatz
- Wartezeit: 8 Monate
Gebührenordnung
Wir erstatten implantologische Leistungen nach den Nummern 9000 bis 9170 der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung. Dazu zählen auch Auslagen, Material- und Laborkosten.
Darüber hinaus haben Sie Anspruch auf Aufwendungen außerhalb dieser Gebührennummern – vorausgesetzt sie stehen in direktem Zusammenhang mit dem nicht erstattungsfähigen Implantat. Das Datum der Zahnarztrechnung ordnet die Leistungen dem jeweiligen Versicherungsjahr zu.
Ihre Selbstbehalte sind erstattungsfähig, sobald:
- die Maßnahmen medizinisch notwendig, und
- die Aufwendungen wirtschaftlich angemessen sind.
Grundversicherung
Sie erhalten Leistungen aus der ISH-Stufe, sobald Ihre Grundversicherung nicht mehr greift. Aus der Grundversicherung sind in der Regel zwei Implantate je Kiefer – bei einem zahnlosen Kiefer vier Implantate – erstattungsfähig. Das heißt, dass die ISH-Stufe ab dem dritten Implantat je Kiefer, beziehungsweise dem fünften Implantat bei zahnlosem Kiefer, greift. Diese Einschränkung gilt auch für versicherte Personen, die keine Leistungen aus der Grundversicherung erhalten, zum Beispiel gesetzlich Versicherte.
Steigerungsfaktor
Für das Honorar werden Leistungen bis zum 2,3-fachen Satz der GOZ/GOÄ gezahlt; bei medizinisch technischen Leistungen bis zum 1,8-fachen Satz der GOÄ. Im Einzelfall können auch höhere Kosten erstattet werden (bis zum 3,5-fachen Satz der GOZ/GOÄ beziehungsweise bis zum 2,5-fachen Satz der GOÄ bei medizinisch technischen Leistungen). Dafür benötigen Sie jedoch immer eine personenbezogene ausführliche Begründung Ihrer Zahnärztin beziehungsweise Ihres Zahnarztes.
Folgende Leistungen werden Ihnen aus der ISH-Stufe nicht erstattet:
- Leistungen für den auf Implantaten befestigten Zahnersatz, zum Beispiel Brücke oder Krone. Die Kosten werden in der Regel aus der Grundversicherung und Beihilfe gezahlt. Verbleibende Selbstbehalte bei den Auslagen, Material- und Laborkosten können mit der Ergänzungsstufe abgedeckt werden.
- Leistungen für Zähne, die bereits bei Versicherungsbeginn fehlen und noch nicht ersetzt wurden.
- Leistungen für eine Zahnbehandlung, die vor dem Versicherungsbeginn begonnen wurde (als Beginn gilt die Erstellung des Heil- und Kostenplans).
- Leistungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.
Unsere Kostenübernahme bei Sehhilfen
Die Kosten für Brillen und Kontaktlinsen werden bis zur Höhe des Selbstbehalts übernommen. Das ist der Betrag, der nach Anrechnung der Leistungen aus der Grundversicherung der PBeaKK, der Beihilfe oder eines anderen Kostenträgers verbleibt.
Die Leistungshöhe ist auf einen Höchstsatz von maximal 180 Euro pro Versicherungsjahr festgelegt.
Sehhilfen
- Leistungen: 100 % des Selbstbehalts
- Höchstsätze: 1. Versicherungsjahr: 50 €; ab dem 2. Versicherungsjahr maximal: 180 €
- Wartezeit: 3 Monate
Für die Erstattung einer Sehhilfe benötigen wir eine ärztliche Verordnung beziehungsweise eine Refraktionsbestimmung Ihres Augenoptikers.
Die Kosten für Ihre neue Sehhilfe werden je Versicherungsjahr bis zum Höchstbetrag gezahlt bei:
- einer Änderung der Sehschärfe (Refraktion),
- unveränderter Sehschärfe (unabhängig von der Art der Sehhilfe),
- Verlust oder Unbrauchbarkeit aufgrund einer Beschädigung der bisherigen Sehhilfe, oder
- einer Veränderung der Kopfform.
Erstattet werden Ihnen außerdem:
- Sonderausführungen von Brillengläsern, zum Beispiel getönte Gläser oder Kunststoffgläser,
- Leistungen für die Reparatur, wenn die Sehhilfe aufgrund einer Beschädigung unbrauchbar geworden ist,
- Teile einer Brille, wenn diese anstelle einer Brille angeschafft werden, und
- Kosten einer Refraktionsbestimmung durch einen Augenoptiker*in..
Wenn Sie mit Ihrer Brille oder mit Ihren Kontaktlinsen eine gewöhnliche Zeitungsschrift nicht mehr lesen können, haben Sie zudem die Möglichkeit, sich eine vergrößernde Sehhilfe, zum Beispiel Lupe, Leselupe, Leselineal, Fernrohrbrille, Fernrohrlupenbrille, elektronisches Lesegerät oder Prismenlupenbrille, zu besorgen. Bitte legen Sie uns auch dafür eine augenärztliche Verordnung vor.
Folgende Leistungen werden Ihnen aus der ISH-Stufe nicht erstattet:
- Pflege- und Reinigungsmittel für Sehhilfen
- Brillenetuis
- Brillenversicherungen
Unsere Kostenübernahme bei Hörgeräten
Es werden Ihnen 80 Prozent des Selbstbehalts, der nach Anrechnung von Leistungen aus der Grundversicherung der PBeaKK, der Beihilfe oder eines anderen Kostenträgers verbleibt, erstattet.
Die Leistungshöhe ist pro Ohr auf einen Höchstsatz von maximal 900 Euro alle fünf Jahre beschränkt.
Hörgeräte
- Leistungen: 80 % des Selbstbehalts
- Höchstsätze:
- 1. Versicherungsjahr: 300 € je Ohr*
- 2. Versicherungsjahr: 500 € je Ohr*
- 3. Versicherungsjahr: 900 € je Ohr*
maximal: 900 € je Ohr alle 5 Jahre
- Wartezeit: 6 Monate
* In Anspruch genommene Leistungen werden auf den Höchstsatz von 900 Euro alle 5 Jahre je Ohr angerechnet.
Für die Anschaffung eines Hörgerätes benötigen Sie immer eine ärztliche Verordnung. Als Hörgeräte gelten: Hinter-dem-Ohr-Geräte, Taschengeräte, Hörbrillen, C.R.O.S.-Geräte, Otoplastiken, In-dem-Ohr-Geräte und schallaufnehmende Geräte bei teilimplantiertem Knochenleitungs-Hörsystem.
Leistungen für ein neues Hörgerätes erhalten Sie bei:
- einer Änderung der Hörfunktionsminderung,
- unveränderter Hörfunktion nach fünf Jahren,
- einer Veränderung der Ohr- oder Kopfform, und
- Verlust, Reparatur oder einem durch Beschädigung unbrauchbar gewordenem Hörgerät.
Erstattet werden Ihnen außerdem:
- Sonderausführungen eines Hörgerätes,
- Teile eines Hörgerätes, wenn diese anstelle des verordneten Gerätes angeschafft werden, und
- Kosten, die Ihnen bei einer Hörfunktionsminderung für die neue Einstellung am Hörgerät entstanden sind.
Folgende Leistungen werden Ihnen aus der ISH-Stufe nicht erstattet:
- Zubehör wie beispielsweise Übertragungsanlagen und Lichtsignalanlagen
- Energiequellen
- Pflege- und Reinigungsmittel
- Etuis
- Versicherungen
Mit unserem Beitragsrechner können Sie die Höhe Ihres monatlichen Beitrages für die ISH-Stufe ganz einfach und bequem berechnen. Sie hängt vom jeweiligen Aufnahmealter ab.
Für Kinder, Voll- und Halbwaisen gilt abweichend ein einheitlicher Beitrag von 3,46 Euro.
Weiterführende Informationen für Sie
Alle wichtigen Informationen zur ISH-Stufe und einen Antrag für den Versicherungsabschluss können Sie ganz einfach an dieser Stelle herunterladen.