PBeaKK-Basiswissen

Gesund versichert: Mit den Leistungen aus unserer Grundversicherung erhalten Sie für sich und Ihre mitversicherten Angehörigen einen umfassenden Krankenversicherungsschutz. Als Sozialeinrichtung der ehemaligen Deutschen Bundespost sind wir weder eine private noch eine gesetzliche Krankenversicherung. Ob Antragstellung, Erstattungsbescheid oder Selbstbehalte – wir haben Ihnen das Wichtigste rund um unser Leistungswesen als „PBeaKK-Basiswissen“ zusammengestellt.

Ihr Leistungsantrag - So funktioniert Ihre Antragstellung

Mehr als 10.000 Leistungsanträge erhalten wir täglich von Ihnen. Uns ist sehr wichtig, Ihre Anträge schnellstmöglich zu bearbeiten – sodass Sie unsere Erstattungsleistungen zeitnah erhalten. Hierzu benötigen wir Ihre Mithilfe: Füllen Sie Ihren Leistungsantrag vollständig aus und legen Sie alle erforderlichen Belege bei.

Ausfüllen ihres Leistungsantrags

Mit jedem Erstattungsbescheid erhalten Sie von uns einen personalisierten Leistungsantrag. Dieser erhält bereits Ihre Versicherungsnummer und Ihren Namen. Optional können Sie – für mögliche Fragen – noch Ihre Telefonnummer angeben. Wichtig: Fügen Sie alle erforderlichen Belege bei – beispielsweise Rezepte, Krankenhausrechnungen, Arztrechnungen, Anlagen zu Rechnungen wie Material- und Laborkosten bei Zahnarztrechnungen und ärztliche Verordnungen. Tragen Sie das aktuelle Datum ein und unterschreiben Sie Ihren Leistungsantrag. Hinweis: Beantragen können Sie Leistungen grundsätzlich, wenn Sie bei uns Mitglied oder Bevollmächtigter sind.

Versenden Ihres Leistungsantrags

Sie können uns Ihren Leistungsantrag ganz einfach per Post schicken. Wir haben unsere Adresse im Empfängerfeld des Antrags bereits eingefügt. Es handelt sich um unseren zentralen Posteingang: Postbeamtenkrankenkasse, 70467 Stuttgart.

Gerne können Sie Ihren Leistungsantrag auch bei unserer persönlichen Kundenberatung abgeben. Beachten Sie bitte, dass unsere Kollegen vor Ort Ihre Unterlagen ebenfalls per Post an unseren zentralen Posteingang weiterleiten. Eine zeitliche Ersparnis haben Sie daher nicht.

Sie können Ihren Leistungsantrag online ausfüllen, momentan aber noch nicht online bei uns einreichen. Unser Leistungsantrag im Internet ist nicht personalisiert. Tragen Sie daher Ihre Versicherungsnummer und Ihren Namen ein. Drucken Sie den Antrag aus, unterschreiben Sie ihn und schicken ihn per Post an unseren zentralen Posteingang.

Rund um unseren Erstattungsbescheid

Unser Erstattungsbescheid – das Herzstück unserer Erstattung. Täglich versenden wir mehrere Tausend Bescheide an unsere Mitglieder. Uns ist sehr wichtig, dass unser Erstattungsbescheid für Sie klar strukturiert und nachvollziehbar aufbereitet ist.

So setzt sich unser Auszahlungsbetrag zusammen

Auf der ersten Seite des Erstattungsbescheids finden Sie unseren Auszahlungsbetrag, aufgeteilt nach Kostenträgern. Der Grund für diese Aufteilung ist folgender: Sie erhalten üblicherweise neben unseren Leistungen – also der Grund- und Zusatzversicherung – auch Leistungen von anderen Kostenträgern. Es handelt sich hierbei um Ihre Beihilfe oder auch die Pflegeversicherung, falls Sie pflegebedürftig sind. Da sich die verschiedenen Leistungsarten in ihrer Höhe oftmals unterscheiden, erhalten Sie durch die Aufteilung eine bessere Übersicht – denn somit erkennen Sie auf einen Blick, welche Leistungen Sie von welchem Kostenträger erhalten.

Unser Auszahlungsbetrag lässt sich ganz einfach auf folgende Formel bringen:

Beihilfe + PBeaKK − Zuzahlung + gegebenenfalls Zusatzversicherung PBeaKK + gegebenenfalls Pflegeversicherung = Auszahlung

Rechnungsbetrag höher als Auszahlung

Ihr Rechnungsbetrag ist höher als unsere Auszahlung? Grundsätzlich erstatten wir Ihre Kosten für medizinisch notwendige und wirtschaftlich angemessene Leistungen. Dennoch kann es in einigen Fällen zu Kürzungen kommen – dies kann folgende Gründe haben:

  • Für die Leistung sind gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlungen vorgesehen.
  • Es handelt sich um Behandlungen, die medizinisch nicht notwendig sind – beispielsweise kosmetische Operationen oder wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethoden.
  • Die abgerechneten Leistungen überschreiten die gesetzlich vorgesehenen Höchstbeträge.
  • Es fehlen Unterlagen, die wir für unsere Erstattung zwingend brauchen – wie Rechnungen oder ärztliche Verordnungen.

In allen Fällen erläutern wir Ihnen in unserem Erstattungsbescheid, weshalb es zu Kürzungen und Differenzen bei den betroffenen Belegen kam. Wenn uns Unterlagen oder Informationen für unsere Erstattung gefehlt haben, reichen Sie uns diese nach – wir prüfen dann, ob wir Ihre Kosten übernehmen können.

Ihre Belege im Erstattungsbescheid

Transparent und nachvollziehbar: In unserem Erstattungsbescheid listen wir die erstattungsfähigen Beträge auf – jeder eingereichte Beleg wird also einzeln darstellt. Wird ein eingereichter Beleg zu 100 Prozent erstattet und sind keine zusätzlichen Erklärungen notwendig, wird er nicht bei den Begründungen aufgeführt. Falls wir Ihre Kosten hingegen nicht oder nicht komplett übernehmen können, erläutern wir dies in unseren belegbezogenen Begründungen: Somit können Sie unsere Erstattung nachvollziehen und eventuell noch nachsteuern – indem Sie beispielsweise fehlende Unterlagen nachreichen.
Was hat es mit dem Steigerungsfaktor auf sich? Was bedeutet Selbstbehalt? Und welchen Einfluss hat der Festbetrag? Wir haben Ihnen die wichtigsten Fachbegriffe in unseren Belegtexten zusammengestellt:

  • erstattungsfähig = bezeichnet den Betrag, den wir zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nach unserer aktuell geltenden Satzung oder der Bundesbeihilfeverordnung für unsere Erstattung zugrunde legen.
  • Selbstbehalt = ein Betrag, der anfällt, wenn bei einer eingereichten Rechnung nicht zahlbare Leistungen enthalten sind. Gängige Beispiele hierfür sind Individuelle Gesundheitsleistungen – sogenannte IGeL-Angebote – oder Behandlungen in Privatkliniken. Selbstbehalte können Ihnen auch bei Rechnungen entstehen, die nicht den geltenden Gebührenordnungen entsprechen.
  • Steigerungssatz beziehungsweise Steigerungsfaktor = Faktor, mit dem eine ärztlich oder zahnärztlich erbrachte Leistung nach der ärztlicher Gebührenordnung (GOÄ) oder der zahnärztlicher Gebührenordnung (GOZ) multipliziert wird.
  • Eigenbehalt/Zuzahlung = Betrag, mit dem Sie sich als Versicherter an den Behandlungskosten beteiligen. Dieser Betrag entsteht aufgrund gesetzlicher Regelungen – typische Beispiele sind Zuzahlungen bei Medikamenten, Hilfsmitteln oder stationären Behandlungen.
  • Festbetrag = Der festgelegte Preis, bis zu dessen Höhe wir ein Medikament erstatten. Der Festbetrag orientiert sich grundsätzlich an den Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung, er gilt auch für die Beihilfeberechtigten des Bundes und für unsere Versicherten.

Alles, was Sie zu Selbstbehalten wissen sollten

Ob bei Ihrem Hausarzt, in der Apotheke, bei Ihrem Zahnarzt oder im Krankenhaus: Im  Gesundheitswesen werden Ihnen eine enorme Vielfalt unterschiedlicher Leistungen angeboten. Im Regelfall erstatten wir Ihre Behandlungskosten. Es gibt jedoch auch Leistungsbereiche, bei denen unsere Erstattung durch Höchstgrenzen eingeschränkt ist. Und vereinzelt auch Leistungsangebote, die medizinisch nicht notwendig oder nicht wirtschaftlich sind – für diese Angebote können wir keine Kosten übernehmen. In diesen Fällen entstehen Ihnen Selbstbehalte.

Selbstbehalte sind zu trennen von gesetzlich festgelegten Zuzahlungen und Eigenbehalten. Diese fallen beispielsweise bei Medikamenten und Heilmitteln an und sind grundsätzlich von allen Versicherten zu zahlen.

Hier entstehen oft Selbstbehalte

Besonders häufig sind Selbstbehalte in der ärztlichen und der zahnärztlichen Behandlung, der Arzneimittelversorgung und der Krankenhausbehandlung. Auch bei Heilmitteln – also beispielsweise Massage oder Krankengymnastik – und in der Pflege treten oftmals Selbstbehalte auf. Bei den meisten können Sie aktiv werden und deren Höhe eingrenzen oder sogar vermeiden. Ihre Möglichkeiten sind beispielsweise:

  • Sprechen Sie Ihren Arzt oder Ihren Leistungserbringer vor Behandlungsbeginn auf mögliche Selbstbehalte an.
  • Achten Sie darauf, dass ausschließlich medizinisch notwendige und wirtschaftlich angemessene Leistungen erbracht werden.
  • Bei Arzneimitteln können Sie Selbstbehalte reduzieren, indem Sie Festbetragsarzneimitteln beziehen. Wenn Sie auf sogenannte Generika zurückgreifen, entfallen Ihre Selbstbehalte oftmals vollständig. Ihr Arzt und Ihr Apotheker beraten Sie hierzu gerne.
  • Bei Heilmitteln achten Sie bitte darauf, dass Ihr Leistungserbringer gesetzlich zugelassen ist und festgelegte Mengenbegrenzungen einhält.
  • Informieren Sie sich bei planbaren Behandlungen vorher bei uns über die Erstattungsmöglichkeiten. Dies gilt vor allem bei: Hilfsmittelversorgungen, Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen, kieferorthopädischen Behandlungen, Aufenthalten in Privatkliniken, Psychotherapien und Wahlleistungen im Krankenhaus.
  • Ob Versicherungsschutz im Ausland, zusätzliche Leistungen im Krankenhaus oder finanzielle Unterstützung bei Zahnersatz, Brillen und Kontaktlinsen: Nutzen Sie unsere Zusatzversicherungsangebote, um Selbstbehalte zu minimieren.

Beratungsgespräche mit Ihrem Arzt oder Ihrem Leistungserbringer

Fallen bei Ihrer geplanten Behandlung Selbstbehalte an? Egal, ob Ihnen ein Krankenhausaufenthalt, eine ambulante Operation oder eine Physiotherapie bevorsteht: Sprechen Sie vor Behandlungsbeginn mit Ihrem Arzt beziehungsweise Leistungserbringer. In diesem Gespräch sollten Sie sich auch über dessen Abrechnung informieren. Fragen Sie insbesondere nach, ob die Abrechnung nach den Erstattungssätzen der PBeaKK, eventuellen Höchst- oder Festbeträgen beziehungsweise nach den Gebührenordnungen und Verzeichnisse erfolgt.

Als unser A-Mitglied haben Sie den Vorteil, dass Ihre ambulante ärztliche Behandlung sowie die Arzneimittelversorgung direkt mit uns abgerechnet  werden – in der Regel einfach und bequem über Ihre Versichertenkarte. Dabei haben Sie die freie Wahl unter den zugelassenen Kassenärzten. Privatärztliche Leistungen können wir Ihnen jedoch nicht erstatten. Nehmen Sie diese dennoch in Anspruch, können Ihnen hohe Selbstbehalte entstehen.

Augen auf bei sogenannten IGeL-Angeboten

Ob Intervall-Check, Sono-Check, PSA oder Lidkorrektur: Immer mehr Ärzte bieten Ihren Patienten neben der eigentlichen Behandlung noch zusätzliche Gesundheitsmaßnahmen oder Untersuchungen an. Bei diesen individuellen Gesundheitsleistungen – kurz IGeL – handelt es sich um privatärztliche Leistungen, die über das medizinisch notwendige Maß einer angemessenen Patientenversorgung hinausgehen. Wir können daher für IGeL-Angebote keine Kosten übernehmen.

Weiterführende Informationen für Sie

Hier finden Sie weiterführende Hilfen zum Ausfüllen Ihres Leistungsantrags, detaillierte Erläuterungen zu den Begründungstexten im Erstattungsbescheid sowie Wissenswertes zu Selbstbehalten. 

Welche Leistungen unsere Grundversicherung abdeckt und was es hinsichtlich der Erstattung zu beachten gibt, finden Sier hier.

Hier finden Sie hilfreiche Formulare und rechtliche Grundlagen: