Pflegeleistungen beantragen

Sie möchten Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten? Gerne unterstützen wir Sie dabei. Voraussetzung ist, dass Sie bei uns Mitglied sind und einen Versicherungsvertrag mit der „Gemeinschaft privater Versicherungsunternehmen“ geschlossen haben: Sie also bei der privaten Pflegepflichtversicherung – kurz PPV – versichert sind. Falls Sie von einem Bevollmächtigten betreut werden, kann dieser ebenfalls Pflegeleistungen in Ihrem Namen beantragen. Wie die Antragsstellung genau funktioniert, erklären wir Ihnen Schritt für Schritt.

Pflege beantragen – so gehen Sie vor

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, benötigen Sie eine festgestellte Pflegebedürftigkeit und eine Einstufung in einen Pflegegrad. Um dies zu erhalten, füllen Sie den „Antrag auf Pflegeleistungen“ aus und senden ihn uns zu.

  1. Sie erhalten einen Termin zur sogenannten Begutachtung. Durchgeführt wird diese Begutachtung von dem medizinischen Dienst „Medicproof“, der auch direkt den Termin mit Ihnen vereinbart.
  2. Ein Gutachter von Medicproof besucht Sie zuhause oder in Ihrer Pflegeeinrichtung.
  3. Das Medicproof-Gutachten wird an uns gesandt und wir informieren Sie über Ihren Pflegegrad.
  4. Sie erhalten Ihre Pflegeleistungen direkt von uns. Falls Sie darüber hinaus einen Beihilfeanspruch haben, bekommen Sie auch Leistungen aus Ihrer Beihilfe.

Ihr Angehöriger benötigt Pflegeleistungen?

Sie sind Angehöriger eines PBeaKK-Versicherten? Und Ihnen fällt auf, dass dieser immer stärker und dauerhafter auf Unterstützung angewiesen ist? Dann ist es sinnvoll, dass Sie für Ihren Angehörigen Pflegeleistungen beantragen – entweder gemeinsam mit ihm oder allein, falls Sie eine Vollmacht haben. Füllen Sie das Formular „Antrag auf Pflegeleistungen“ aus und senden es uns zu.

Bitte gehen Sie beim Ausfüllen des Formulars wahrheitsgetreu vor. Einzelne Punkte, die Sie nicht beantworten können, lassen Sie einfach aus. Dramatisieren Sie keinesfalls die gesundheitliche Situation. Leistungen aus der Pflegeversicherung können wir Ihrem Angehörigen ausschließlich dann gewähren, wenn er im Rahmen der Begutachtung in einen Pflegegrad eingestuft wird.

Falls Sie eine Vollmacht für Ihren Angehörigen beantragen möchten, nutzen Sie bitte unser Formular „Vollmacht“.

Ihre Antragsstellung – so zeitnah wie möglich

Egal, ob Sie für sich selbst oder für einen zu pflegenden Angehörigen Unterstützung brauchen: Bitte beantragen Sie Pflegeleistungen - also die Feststellung der Pflegebedürftigeit und des Pflegegrades - so schnell wie möglich. Die Leistungen werden Ihnen im Versicherungsfall ab Ihrer Antragstellung gewährt – frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem bei Ihnen die Voraussetzungen für Pflege vorliegen.

Ihr Versicherungsschutz beginnt mit dem Zeitpunkt, der in Ihrem Versicherungsschein genannt wird. Darüber hinaus müssen noch folgende Bedingungen erfüllt sein:

  • Sie haben einen Pflegeversicherungsvertrag mit der „Gemeinschaft privater Versicherungsunternehmen“– kurz GPV – abgeschlossen.
  • Sie haben Ihren ersten Versicherungsbeitrag gezahlt.
  • Sie haben Ihre gesetzlich vereinbarte Wartezeit bereits erfüllt. 

Wissenswert: Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz unmittelbar nach der Geburt – ganz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten. Voraussetzung ist, dass am Tag der Geburt ein Elternteil seit mindestens drei Monaten in der PPV versichert ist. 

Pflegegrade

Sie erhalten von uns Leistungen aus Ihrer Pflegeversicherung, nachdem Sie in einen Pflegegrad eingestuft wurden. Pflegebedürftigkeit hat nichts mit dem Lebensalter zu tun – sie kann in jedem Lebensabschnitt auftreten. Daher orientiert sich Ihr Pflegegrad an Ihrer persönlichen Situation. Er gibt an, wie stark Ihre Selbstständigkeit und Ihre Fähigkeiten eingeschränkt sind – also wie schwer es Ihnen fällt, Ihren Alltag zu bewältigen. Dabei spielt es keine Rolle, aus welchen Gründen Ihre Selbstständigkeit beeinträchtigt ist. Körperliche, geistige und psychische Einschränkungen zählen gleichermaßen.

Insgesamt gibt es fünf Pflegegrade. Je höher Ihr Pflegegrad, desto höher sind auch die Leistungen Ihrer Pflegeversicherung. Die Begutachtung zur Einstufung in die Pflegegrade übernimmt Medicproof, der medizinische Dienst der PPV. Ein Medicproof-Gutachter besucht Sie zuhause oder in Ihrer Pflegeeinrichtung.

Pflegegrade im Überblick

PflegegradPflegebedürftigkeit
1geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
2erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
3schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
4schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
5schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Begutachtung – Festlegung Ihres Pflegegrads

Nachdem Ihr Antrag auf Pflege bei der PPV eingegangen ist, wird der medizinische Dienst „Medicproof“ beauftragt: mit einer sogenannten Begutachtung, um Ihren persönlichen Pflegegrad festzustellen. Dieser Termin ist Voraussetzung, damit Sie Pflegeleistungen erhalten können.

Die Medicproof-Gutachter sind speziell ausgebildete Pflegekräfte und Ärzte. Sie kommen zu Ihnen nach Hause oder ins Pflegeheim. Wir empfehlen Ihnen, die Begutachtung zuhause durchführen zu lassen. Denn so werden alle relevanten Faktoren Ihrer persönlichen Pflegesituation genau erfasst. Die Gutachter können beispielsweise schon bei ihrem ersten Besuch feststellen, wie sich Ihr Zuhause verbessern lässt, damit Ihre Pflege leichter fällt, Sie ein selbstständigeres Leben führen können oder Ihre Beschwerden gelindert werden – etwa durch ein Pflegebett, einen Badewannenlifter oder ein Hausnotrufsystem.

Medicproof: Was erwartet mich bei der Begutachtung?

Wie kommt mein Pflegegrad zustande?

Bei der Begutachtung wird die Beeinträchtigung Ihrer Selbstständigkeit und Ihrer Fähigkeiten in den folgenden Lebensbereichen – den sogenannten Modulen – beurteilt:

Modul 1: Mobilität
Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Modul 4: Selbstversorgung
Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Erstattung Ihrer Pflegeleistungen

Die Gutachter von Medicproof haben Sie besucht und Sie wurden bereits in einen Pflegegrad eingestuft? Dann können Sie ab sofort Ihre Pflegeleistungen über uns beziehen. Reichen Sie Ihre Rechnungen – beispielsweise den Beleg eines ambulanten Pflegedienstes – bei uns ein. Nutzen Sie hierzu unseren üblichen Leistungsantrag. Ein spezielles Formular für Pflegeleistungen ist nicht erforderlich. Sie helfen uns jedoch, indem Sie auf der ersten Seite des Leistungsantrags ankreuzen, dass Sie Leistungen aus der PPV beantragen. Senden Sie Ihre Anträge und Rechnungen – wie gewohnt – an unseren zentralen Posteingang: Postbeamtenkrankenkasse, 70467 Stuttgart.

Bitte beachten Sie: Eine Direktabrechnung ist für Pflegeleistungen nicht möglich – weder für unsere A-Versicherten noch für unsere B-Mitglieder. Ganz gleich, ob Pflegedienst oder Pflegeheim: von Ihren Leistungserbringern erhalten Sie stets eine Rechnung.

Pflegeleistungen aus Ihrer Beihilfe

Sie beziehen über uns Beihilfe? Dann ist das Ergebnis Ihrer Begutachtung auch entscheidend für die Berechnung Ihrer Beihilfeleistungen – unabhängig davon, ob Sie Mitglied der sozialen oder der privaten Pflegeversicherung sind. Wenn Sie dauerhaft pflegebedürftig sind, dann bietet Ihnen Ihre Beihilfe grundsätzlich unter den gleichen Bedingungen Leistungen wie die PPV. Beihilfeleistungen beantragen Sie mit unserem gewohnten Leistungsantrag.

Falls Sie Beamter oder Versorgungsempfänger sind, leisten wir über Ihre Pflegeversicherung eine prozentuale Erstattung der genannten Höchstbeträge – abgestimmt auf Ihren persönlichen Beihilfebemessungssatz. Beispiel: Sie haben einen Beihilfesatz von 70 Prozent? Dann erhalten Sie auch 70 Prozent Pflegeleistungen nach der geltenden Bundesbeihilfeverordnung. Für die restlichen 30 Prozent treten wir mit den Leistungen Ihrer PPV ein.

Werden Sie vollstationär – also beispielsweise in einem Pflegeheim – gepflegt? Dann kann Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen eine zusätzliche Beihilfe gezahlt werden. Nähere Informationen erhalten Sie in unserem Ratgeber „Vollstationäre Pflege“.

Ein Antrag für alle Leistungen

Sie sind bei uns versichert und haben einen Beihilfeanspruch, gehören also dem Versicherungstarif PVB an? Dann zahlen wir Ihnen beide Leistungen aus einer Hand – ein enormer Vorteil für Sie.

Weiterführende Informationen für Sie